La ECN es la urgencia vital digestiva más frecuente en el período neonatal. Se caracteriza por diversos grados de necrosis de la mucosa o de la pared intestinal. Su causa es desconocida, pero parece ser multifactorial. Su incidencia es del 1-5% de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La incidencia y la tasa de mortalidad aumentan a medida que disminuyen el peso al nacer y la edad de gestación. Como los prematuros de muy bajo peso y enfermos son especialmente susceptibles a la ECN, el aumento de la incidencia puede reflejar la mayor supervivencia de este grupo de pacientes de alto riesgo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA Muchos factores pueden contribuir a la aparición de datos anatomopatológicos de la ECN, como necrosis de un segmento del intestino, acumulación de gas en la submucosa de la pared intestinal (neumatosis intestinal) y a la progresión de dicha necrosis hasta perforación, peritonitis, sepsis y muerte. El íleon distal y el colon proximal son los segmentos afectados con mayor frecuencia; en los casos mortales la gangrena puede extenderse desde el estómago hasta el recto. Aunque la ECN es una enfermedad multifactorial que se asocia principalmente a inmadurez intestinal, el concepto de “factores de riesgo” para ECN es controvertido. La tríada compuesta por isquemia intestinal (lesión), alimentación enteral (sustrato metabólico) y traslocación bacteriana se ha relacionado clásicamente con la ECN. El principal factor de riesgo es la prematuridad. Es probable que la enfermedad se deba a la interacción entre la pérdida de la integridad de la mucosa secundaria a una serie de factores (isquemia, infección, inflamación) y la respuesta individual del huésped a esa lesión (circulatoria, inmunológica, inflamatoria), con la consiguiente necrosis del área afectada. La necrosis con coagulación es el hallazgo histológico característico de las muestras intestinales. La acumulación de casos sugiere la acción de un microorganismo infeccioso. En los cultivos se aíslan con frecuencia bacterias y virus como Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium perfringens, Staphylococcus epidermidis y astrovirus, norovirus y rotavirus. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se identifica ningún microorganismo. En raras ocasiones, la ECN aparece antes de la instauración de la alimentación enteral. Es mucho menos frecuente en los neonatos alimentados con leche humana. Una alimentación enteral intensiva puede predisponer al desarrollo de ECN. Aunque cerca del 90% de los casos de ECN aparece en lactantes prematuros, también puede aparecer en neonatos a término. La ECN en estos últimos suele ser una enfermedad “secundaria” que se detecta sobre todo en lactantes con antecedentes de asfixia al nacer, síndrome de Down, cardiopatía congénita, infecciones por rotavius y enfermedad de Hirschsprung. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los neonatos con ECN presentan signos y síntomas variados, y su comienzo puede ser tanto insidioso como repentino y catastrófico. Suele empezar durante las 2-3 primeras semanas de vida, pero puede hacerlo incluso a los 3 meses en los neonatos con MBPN. La edad de comienzo es inversamente proporcional a la edad de gestación. Las primeras manifestaciones de enfermedad inminente pueden ser inespecíficas, como letargia y temperatura inestable, o relacionadas con la anatomía patológica gastrointestinal, como distensión abdominal y retención gástrica. En algunos lactantes de PEBN, la ECN puede aparecer después de una transfusión de hematíes. El 25% de los pacientes presenta sangre macroscópica en las heces. Como los signos son inespecíficos, se puede sospechar una sepsis antes de una ECN. El cuadro clínico oscila desde formas leves, únicamente con resultado positivo en la prueba de sangre en heces, hasta graves, con peritonitis y perforación intestinal, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, shock y muerte. La progresión puede ser muy rápida, pero es raro que la enfermedad pase de leve a grave pasadas las primeras 72 horas. DIAGNÓSTICO Siempre se debe sospechar en los neonatos pretérmino de alto riesgo. La radiografía simple de abdomen es crucial para establecer el diagnóstico de ECN. La presencia de neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal) confirma la sospecha clínica de ECN y es diagnóstica; aparece en el 50-75% de los pacientes al iniciar el tratamiento. La presencia de gas en la vena porta es un signo de gravedad y el neumoperitoneo refleja una perforación. La ecografía hepática puede detectar la presencia de gas en la vena porta, a pesar de la normalidad de las radiografías abdominales. El diagnóstico diferencial de la ECN abarca determinadas infecciones (sistémicas o intestinales), la obstrucción intestinal, el vólvulo y la perforación intestinal aislada. La perforación intestinal focal idiopática puede producirse de forma espontánea o tras la administración precoz de indometacina y corticoides en el período posnatal. Estos pacientes desarrollan neumoperitoneo, pero suelen estar menos afectados que los que padecen ECN. TRATAMIENTO Se recomienda una instauración rápida del tratamiento, tanto en los casos sospechosos como en los confirmados. No existe un tratamiento definitivo para la ECN establecida y, por tanto, consiste en medidas de soporte y en la prevención de nuevas lesiones mediante la interrupción de la alimentación, la descompresión nasogástrica y la administración de líquidos intravenosos. Se debe prestar especial atención al estado respiratorio, al perfil de la coagulación y al equilibrio acido básico y electrolítico. Una vez que se han sacado muestras de sangre para hemocultivo, se debe empezar inmediatamente la antibioterapia sistémica (con antibióticos de amplio espectro en función de los patrones de sensibilidad de los microorganismos gramnegativos, grampositivos y anaerobios en cada UCIN). Se deben retirar los catéteres umbilicales si los hubiere, pero se debe mantener un buen acceso venoso. La ventilación asistida debe instaurarse en caso de apnea o si la distensión produce hipoxia e hipercapnia. Es fundamental proceder a la estabilización del lactante con ECN con reposición del volumen intravascular con cristaloides o hemoderivados, soporte cardiovascular con líquidos e inotrópicos, o ambos, y mediante la corrección de las anomalías hematológicas, metabólicas y electrolíticas. La evolución del paciente debe monitorizarse mediante valoraciones físicas frecuentes, radiografías secuenciales anteroposteriores de abdomen en decúbito lateral, o laterales, para detectar posibles perforaciones intestinales y mediante la determinación seriada del perfil hematológico, electrolítico y del equilibrio acido básico. Para contener una epidemia se deben tomar medidas de aislamiento, usar batas y guantes, y agrupar a los niños de alto riesgo en salas separadas. Al empezar con el tratamiento se debe consultar a un cirujano. Las indicaciones de cirugía abarcan la evidencia de perforación en las radiografías de abdomen (neumoperitoneo) o una paracentesis abdominal positiva (heces o microorganismos detectados con la tinción de Gram del líquido peritoneal). El fracaso del tratamiento médico, la existencia de un asa intestinal fija en las radiografías, la aparición de eritema en la pared abdominal o la palpación de una masa son indicaciones relativas de una laparotomía exploradora. El momento óptimo para realizar la cirugía es cuando se ha desarrollado la necrosis intestinal, pero antes de que se produzcan la perforación y la peritonitis. En los lactantes prematuros inestables con una ECN perforada, el drenaje peritoneal podría considerarse una alternativa a la laparotomía exploradora, si bien no se ha resuelto aún cuál es la mejor estrategia quirúrgica en estos pacientes. En un estudio multicéntrico se demostró que el tipo de intervención quirúrgica no influía en la supervivencia ni en otras consecuencias precoces importantes desde el punto de vista clínico, mientras que en otro estudio aleatorizado a gran escala se demostró que la mayoría de los lactantes tratados inicialmente con drenaje peritoneal necesitaron una laparotomía secundaria más adelante. También hay dudas sobre los resultados a largo plazo (muerte o consecuencias en el desarrollo neurológico) en los lactantes tratados con drenaje peritoneal. Los pacientes con una perforación intestinal no relacionada con ECN suelen tener bajo peso al nacer y tienen menos probabilidades de recibir alimentación por vía oral, y son propensos a la perforación a una edad posnatal más temprana que los pacientes con perforación relacionada con ECN. En muchos pacientes con perforación intestinal aislada que han sido tratados con drenaje no se necesita otro procedimiento quirúrgico, aunque un pequeño grupo entre ellos puede necesitar posteriormente cirugía para reparar una estenosis o una fístula intestinal. PRONÓSTICO Alrededor del 20-40% de los pacientes que tiene neumatosis intestinal en el momento del diagnóstico no responde al tratamiento médico, y un 10-30% de éstos fallece. Las complicaciones postoperatorias precoces consisten en infección y dehiscencia de la herida y problemas con el estoma (prolapso, necrosis). Alrededor de un 10% de los pacientes tratados, médica o quirúrgicamente, desarrolla complicaciones tardías como estenosis intestinal en la zona de la necrosis. La resección de la estenosis es curativa. Después de la resección intestinal masiva, las complicaciones de la ECN postoperatoria abarcan el síndrome del intestino corto (malabsorción, retraso del crecimiento, malnutrición), complicaciones relacionadas con el empleo de catéteres venosos centrales (sepsis, trombosis) e ictericia colestásica. Los recién nacidos prematuros con ECN que requieren intervención quirúrgica o que presentan bacteriemia concomitante tienen más riesgo de trastornos del crecimiento y del desarrollo neurológico. PREVENCIÓN Los recién nacidos que sólo se alimentan de leche materna tienen menor riesgo de ECN. Se han generado dudas acerca de la influencia que puede tener el incremento precoz e intensivo de los volúmenes de las tomas sobre el riesgo de ECN en los lactantes de MBPN, si bien se desconoce cuál puede ser el régimen de alimentación seguro. Los protocolos que estimulan el intestino con mínimas tomas enterales, seguido de una administración lógica de líquidos, disminuía la incidencia de ECN en cohortes de estudio más pequeñas, pero no se detectaron beneficios significativos en un metaanálisis de estudios aleatorizados. En otros estudios, el avance lento o la introducción tardía de las tomas enterales no protegían contra la ECN. Cada vez hay más pruebas de que el uso de inhibidores de la secreción ácida gástrica (antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones) o que la antibioterapia prolongada en el período neonatal inicial se asocie a un mayor riesgo de ECN. Los antibióticos enterales profilácticos pueden reducir el riesgo de ECN, aunque persisten las dudas sobre los efectos adversos, y en particular con los relacionados con el desarrollo de bacterias resistentes. Se ha demostrado con datos y metaanálisis extensos que la administración de preparados probióticos también puede disminuir la incidencia de ECN; los suplementos enterales de probióticos disminuyen el riesgo de ECN grave (estadio II o mayor) y la mortalidad en los lactantes pretérmino, aunque todavía no cuenta con la aprobación de la FDA de EE.UU.
